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Le blog politique de Jacques Heurtault. Propositions audacieuses. Invitation au débat.

Réforme administrative de la Sécurité sociale (2)

8 Décembre 2005, 19:51pm

Publié par Jacques Heurtault

Efficacité, rentabilité, productivité : «L'Expansion» révèle les données d'un audit des caisses réalisé par la Sécurité sociale. Un classement exclusif des villes qui plombent la réforme de l'assurance-maladie.

Ne soyez pas trop sévère avec moi, je ne veux pas me retrouver muté à Mayotte ! » Ce directeur d'une caisse primaire d'assurance-maladie (CPAM) du nord de la France a depuis quelques semaines des nuits agitées. A tout juste deux ans de la retraite, il court le risque d'être à tout moment débarqué par son nouveau patron, Frédéric Van Roekeghem. Le directeur de la Caisse nationale d'assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) dispose en effet de pouvoirs inédits depuis le 1er janvier : d'un trait de plume, il peut muter les directeurs de caisse et décider de leur sort en se fondant uniquement sur leurs résultats de gestion ou leurs capacités à mettre en oeuvre la réforme de la santé votée en août. Cette épée de Damoclès est suspendue au-dessus de la tête de tous les patrons de CPAM.

Et il était temps ! Jusque-là, les directeurs des caisses primaires géraient leur « maison » comme ils l'entendaient. Il suffit pour s'en convaincre de jeter un coup d'oeil sur ces documents internes confidentiels que L'Expansion s'est procurés. Un palmarès explosif sur les coûts de gestion, la productivité et l'efficacité des caisses primaires, établi dans le plus grand secret par la CNAMTS. Jugez plutôt : les frais de gestion par bénéficiaire varient du simple au double d'une caisse à l'autre, de 43 euros par an à Montpellier à près de 90 à Paris ! Et, au hit-parade de la productivité, les écarts sont aussi importants : un agent suit les dossiers de plus de 1000 bénéficiaires par an dans l'Hérault, contre 577 dans le Puy-de-Dôme.

Il y a plus préoccupant encore. Les frais de gestion ne concernent après tout que 5 % du coût global de la santé. Les caisses font preuve du même laxisme pour contrôler le système et limiter l'ensemble de nos dépenses. Dans les textes, elles ont pour mission de traquer les arrêts de travail intempestifs, les abus d'antibiotiques, la faible utilisation des médicaments génériques (beaucoup moins chers), bref, de contrôler toute la chaîne : les patients, les médecins et les pharmaciens. Or, sur ces missions, plus d'une moitié des 128 CPAM sont jugées peu, voire pas du tout « efficaces », toujours selon ce document interne. Un exemple : en dépit des injonctions de la Sécurité sociale, les visites (très coûteuses) des généralistes au domicile des malades ont très peu baissé à Paris, Ajaccio ou Toulon.

Pour enrayer les dérives des déficits, les pratiques des patients et celles des médecins ont été montrées du doigt par Philippe Douste-Blazy, le ministre de la Santé. Souvent à juste titre, tant les abus sont nombreux. Mais comment la Sécurité sociale est-elle gérée ? Comment les caisses assurent-elles leurs missions ? C'est cette face cachée de notre système de soins qu'éclaire l'enquête de L'Expansion. L'enjeu est colossal : la réforme de Philippe Douste-Blazy, qui institue le médecin traitant, le parcours coordonné de soins et le dossier médicalisé partagé, n'a aucune chance d'atteindre son objectif - l'équilibre des comptes en 2007 - si les caisses ne sont pas plus performantes.

Premier point noir : l'organisation dépassée des caisses. Les 128 CPAM traitent 1 milliard de feuilles de soins par an, 128 grosses PME employant chacune entre 300 et 3 000 salariés (soit plus de 100 000 au total), par lesquelles transitent 114 milliards d'euros de prestations. Ce maillage de caisses réparties sur le territoire n'a quasiment pas bougé depuis 1945. Le rapport du nombre de bénéficiaires par caisse varie ainsi de 1 à 22. Dix-neuf départements disposent de plusieurs CPAM, la palme revenant au Nord, qui compte à lui seul neuf caisses primaires, trois de plus que la région Paca. Certaines petites caisses, comme celles de Mende, d'Elbeuf ou de Guéret, n'ont plus la taille nécessaire pour fournir leurs services à moindre coût. Mais pas question cependant de procéder à des regroupements, même pour réaliser des économies d'échelle et des gains de productivité. Trop dangereux ! La fusion des petites caisses était envisagée en 1995, dans la réforme Juppé. C'est la première mesure qui fut retirée lorsque le gouvernement a reculé face à la mobilisation sociale. Le sujet est toujours jugé "ultrasensible". Frédéric Van Roekeghem, le nouveau patron du réseau, renvoie la question aux calendes grecques. « J'ai bien peur que rien ne change d'ici à 2007 », confirme pour sa part Yves Bur, vice-président UMP de l'Assemblée nationale et spécialiste de l'assurance-maladie. Election présidentielle oblige...

Ces soixante années d'inertie ont tout de même poussé la Cour des comptes à stigmatiser l'irresponsabilité de l'Etat et le pilotage "déficient" de la CNAMTS dans son rapport de septembre 2004. Pour les magistrats de la rue Cambon, la tête de réseau n'a jamais vraiment incité les CPAM à réaliser des gains de productivité ou à réduire leurs coûts de gestion. Le terme "productivité" n'apparaît même pas dans les contrats que la maison mère passe avec ses antennes locales. Certes, le siège demande régulièrement à ses directeurs de rendre des comptes depuis 1996, mais mollement, sans véritable sanction budgétaire à la clef.

L'année 2001 a toutefois marqué une légère inflexion avec l'arrivée dans l'équipe de la CNAMTS de Marie-Renée Babel, l'énergique patronne de la caisse de Cergy. Chargée d'animer le réseau, cette directrice au look de femme d'affaires a la difficile mission de faire bouger le mammouth. Et de bousculer les patrons de caisse en tentant de "leur inculquer une culture de résultats". Peu de temps après son arrivée, la nouvelle papesse du réseau a mis en place une batterie d'indicateurs assez contraignants et exigé de plus en plus de statistiques. Ce reporting à marche forcée est une révolution culturelle pour les directeurs de CPAM, longtemps habitués à gérer leurs affaires en solo. Ces indicateurs ont permis de réaliser les classements que publie L'Expansion, et surtout de pointer des écarts invraisemblables.

On est un mauvais gestionnaire quand on est dans l'attentisme et l'évitement permanents, décrypte le directeur d'une caisse bien classée. Un autre ajoute : « Longtemps, certains collègues ont estimé ne pas avoir besoin d'indicateurs, ils géraient "au doigt mouillé" et s'en contentaient. » La reprise en main par la maison mère a été d'autant plus sévère que d'autres changements majeurs ont simultanément frappé la Sécu : l'arrivée de la CMU, la mise en place de la réduction du temps de travail et, surtout, le déploiement besogneux de la télétransmission

La montée en charge de l'électronique a été lente et douloureuse : médecins rétifs qui ont refusé de "faire le boulot de la Sécu", logiciels incompatibles, un directeur national de l'informatique remercié... En 1999, 10 millions de feuilles de soins électroniques (FSE) ont été envoyées par les professionnels de santé à leurs caisses primaires. 600 millions de feuilles l'ont été l'an dernier. Ces premiers pas ont pourtant été jugés insuffisants par les sages de la Cour des comptes : la télétransmission n'a pas généré suffisamment de gains de productivité, et ils estiment que les effectifs auraient dû diminuer d'au moins 10 000 personnes.

C'est sans doute là que réside la véritable difficulté de la Sécurité sociale : l'inertie d'une partie du personnel. En dépit de réels progrès sur la production informatisée, de nombreuses caisses restent encore engluées dans le conservatisme, comme en témoignent ces classements. Guichetiers bougons, standards désertés le mercredi, réclamations ne recevant jamais de réponses... les mauvaises habitudes ont la vie dure. On imagine la stupeur de ce spécialiste varois lorsque, tout juste installé, il passe à son centre pour connaître les tarifs des actes et qu'un agent lui répond à l'interphone de faire sa demande par écrit...

Les 100 000 employés de la Sécu sont des salariés de droit privé, mais ils ont une convention collective protectrice qui leur garantit un emploi à vie, un avancement à l'ancienneté, sans incitation à davantage de performance. Des décennies de bras de fer sociaux avec les syndicats ont aussi parfois obligé les directeurs à mettre de l'eau dans leur vin ou à apprendre à gérer les sureffectifs hérités des années 70. «Je suis obligé de faire avec le personnel en place, confirme le directeur d'une caisse du centre de la France. Si je pouvais choisir, je serais plus productif et je gagnerais des places chaque année dans les classements. Mais, à la Sécu, on ne vire pas...» Il se chuchote dans les caisses une «règle des trois tiers», qui vaudrait pour les agents comme pour les directeurs. Un tiers de bons, un tiers de moyens et un tiers de démotivés.

Si la gestion des ressources humaines n'est pas le fort de la Sécu, certaines caisses ont progressé dans ce domaine, démontrant que l'inertie n'était pas une fatalité. Des formations aux nouveaux métiers de conseiller, de téléopérateur, de management d'équipe, ont été organisées. A Clermont-Ferrand, le coaching a même fait son entrée, alors qu'au Mans le directeur fait appel à un consultant en management. Rabâchée par le siège parisien, la notion de satisfaction des usagers a incité plusieurs CPAM à revoir leur organisation pour améliorer le service. Si aujourd'hui presque toutes sont équipées d'une plate-forme téléphonique, quelques-unes ont poussé plus loin les bonnes pratiques, se dotant par exemple d'un logiciel de traitement des réclamations, ou proposant, comme dans le Puy-de-Dôme, les services d'un médiateur. A Montpellier, un intranet connecté avec les assureurs complémentaires facilite la vie des bénéficiaires de la CMU. Au Mans, une «maison de la santé» est ouverte en centre-ville le samedi. Même à Paris, les légendaires files au guichet n'existent quasiment plus. Un ticket vous annonce le temps d'attente. S'il est trop long, une hôtesse vous fixe un rendez-vous.

Les caisses les plus inventives ont aussi innové dans la relation avec les médecins. Dans la Sarthe, des délégués se déplacent jusque dans les cabinets des praticiens pour discuter du bon usage des médicaments. A Nice, ce sont des commerciaux qui visitent les blouses blanches le soir et le week-end, afin de les convaincre de tous les bienfaits de la carte Vitale.

Innover tient parfois du combat. Le patron de la caisse de Montpellier en sait quelque chose. Depuis plus de dix ans, Daniel Bertin caracole en haut des classements de rentabilité. Il a été parmi les premiers à industrialiser le traitement des feuilles de soins, à innover dans l'informatisation, à embaucher des bac + 2 (alors que le niveau du brevet des collèges suffit, selon les textes officiels) ou encore à mettre en place des primes de «présentéisme». Mais son management - que certains patrons du secteur privé ne désavoueraient pas - est perçu comme trop raide et autoritaire par les salariés. Son conseil d'administration le lui reproche, et l'ambiance n'est pas vraiment au beau fixe.

Comme dans de nombreuses administrations, les vagues de départs à la retraite programmés ces prochaines années devraient permettre de repenser totalement l'organisation du travail au sein des caisses. D'ici à 2014, la moitié des effectifs vont partir. L'animatrice du réseau, Marie-Renée Babel, joue d'ores et déjà sur le niveau de remplacement pour pousser les moins productifs à la rentabilité. «On va pouvoir jouer sur la masse salariale comme on n'a jamais pu le faire auparavant», confie- t-elle. Plus les résultats d'une caisse seront mauvais, moins elle obtiendra d'embauches. Cette année, les taux de remplacement vont de 10 % pour une ville comme Paris à 95 % pour les mieux classées. Si bien que les effectifs devraient dégonfler de 3 800 personnes en quatre ans, voire de 10 000 d'ici à 2012. La seule manière de mettre l'assurance-maladie, comme le demande la Cour des comptes, «sous tension budgétaire», préalable pour que les temps changent...

Marc Landré et Sabine Syfuss-Arnaud. L'Expansion 

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Jacques Heurtault 09/12/2005 11:18

J'ai voulu reproduire cet article, non parce que j'en partage la totalité du contenu ni même la tonalité, mais parce qu'il apporte un éclairage sur la gestion administrative des caisses. Il y a un problème puisque, d'une caisse à l'autre, le fonctionnement n'a pas la même efficacité. On parle rarement de ces choses-là; plus facilement de grandes considérations "politiques" sur le droit à la santé, les cotisations qu'il faut toujours augmenter ou bien les prestations qu'il faut toujours revoir à la baisse etc ...
Je m'opposerai à une "privatisation" à but lucratif de notre "sécu"!
J'aurai, tôt ou tard, l'occasion de revenir sur ces problèmes, y compris les comportements de servilité que vous dénoncez fort justement au sein de certaines administrations où les valeurs de services aux publics doivent être, plus qu'ailleurs, libérées de l'emprise de la "rentabilité financière".

Jacques Heurtault 09/12/2005 10:58

Merci à vous, Christian Amiraty, dont je salue l'action en faveur des démunis (avec le soutien de l'Abbé Pierre).
Merci à vous, Cioran : votre site s'annonce amusant ...
Quant à Jean Daumont, je lui fais un commentaire plus technique ci-après.

Daumont Jean 09/12/2005 10:28

Pour ma part, je vous remercie d'avoir ainsi diffué ces articles de presse sur la Sécrité Sociale, et je ne manquerai pas de m'y référer, si besoin est...
Certes, je connaissais déjà divers aspects de sa gestion, en particulier les salaires "royaux" que s'attribuent les Directeurs de Caisse sur l'argent public... Mais j'ignorais que la "gabégie" atteignait un tel niveau d'anarchie et de laisser-aller. J'en rajoute d'ailleurs en rappelant - ce qui n'est pas évoqué - qu'une des raisons "structurelles" du déficit de la Sécurité Sociale a été sa "politique immobilière" : quitte à ressasser peut-être une vieille rancune, je ne peux pas oublier que, dans les années 70, je m'étais vu refuser, après un long temps d'attente dans un palace aux verres fumés que venait de se faire construire au Havre la Sécurité Sociale, le remboursement de leçons de ré-éducation de la marche prescrites à mon fils par la médecine scolaire... Je pense en effet qu'il conviendrait que la Sécurité Sociale revende son parc immobilier et économise de surcroît son entretien, tout en conservant une location partielle pour une administration plus restreinte...
Cette suggestion aurait certainement plus d'intérêt que les mesures annoncées dans les articles cités. Pour en avoir connu dans l'Education Nationale - autre secteur en crise - je me méfie en effet de ces "chevaliers blancs" issus des Gandes Ecoles qui viennent faire la leçon aux responsables de base, et ne sortent que des mesures "banales" :
- Réduction du nombre des personnels ? Même si elle peut paraître nécessaire, il ne faut pas être sorti des Grandes Ecoles pour utiliser ce procédé connu du moindre chef d'entreprise... et qui vient d'ailleurs d'être programmé par EDF après avoir soutiré l'argent de millions d'acheteurs naïfs d'actions...
- Responsabiliser les administrateurs en accordant notamment des "primes de mérite" et en sanctionnant inversement des responsables parfois empêtrés dans un secteur difficile ? Ce procédé, déjà utilisé dans l'Education Nationale, a le plus souvent des effets pervers en suscitant la "servilité" auprès des supérieurs, ce qui est le contraire de l'esprit de responsabilité...
En conclusion, tout en m'excusant de la longueur de mon propos, je dirai donc qu'il faut, certes, "faire le ménage", mais qu'il y a tout lieu de se méfier de la "recherche de productivité" dans un secteur social qui ne peut pas être comparé au secteur économique soumis à la concurrence...

AMIRATY 09/12/2005 10:13

Entre temps pour les Caisse du Département du Nord les choses bougent.
Bravo à vous pour votre site qui fait, à nouveau, la démonstration que l'implication et l'expression citoyenne a trouvé un nouveau support de communication au travers des Blogs.